Klachtenformulier

Over welke afdeling heeft uw klacht betrekking op? *

Patiëntgegevens

Cliëntnummer (indien bekend)

Voorletters *

Achternaam *

Geboortedatum *

Email *

Telefoon *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Geslacht *

Ik maak deze melding *

Voor mezelf

Namens Patiënt

Naam melder indien namens patiënt

Klacht

Op welke datum/periode heeft uw klacht betrekking?

Heeft u de klacht al met de betrokken medewerker(s) besproken?

Nee

Omschrijving van de klacht. U mag maximaal 5000 tekens gebruiken. *

Voeg eventueel een bijlage toe. Maximaal 10 mb.

upload een bijlage

Wat wilt u dat wij met uw klacht gaan doen? *

Wat wilt u bereiken met het melden van uw klacht? *

Gebruik persoonsgegevens *

Bij het verzenden van mijn persoonlijke gegevens, ga ik akkoord dat mijn gegevens gebruikt mogen worden voor de volledige beantwoording en afhandeling van mijn vraag, zoals beschreven in onze privacyverklaring.

Zorg met respect voor verschillende culturen

Klachtenformulier

Patiëntgegevens

Klacht

Zorg die bij u past